Immunologiczna małopłytkowość zakrzepowa wywołana szczepieniem przeciw Covid-19

 
Niniejsza praca jest dziełem lekarzy, którzy wybrali "mniejsze zło".

Nie kwestionują kowida, ani potrzeby szczepień, ale - po wielu doświadczeniach proponują metody leczenia negatywnych skutków szczepień na organizm ludzki.

 
 
(Wersja 1.9; ostatnia aktualizacja 9 maja 2022 r.)
 

Wkład Jamesa B. Bussela, MD; dr Jean M. Connors; Douglas B. Cines, MD; Cynthia E. Dunbar, MD; Laura C. Michaelis, MD; dr med. Lisa Baumann Kreuziger; Agnes YY Lee, MD, mgr; oraz Ingrid Pabinger-Fasching, MD.
 
 
Najważniejsze wnioski
Immunologiczna trombocytopenia wywołana szczepionką (VITT)
 

● Ostateczna diagnoza (musi spełniać wszystkie pięć kryteriów):1. Szczepionka COVID 4 do 42 dni przed wystąpieniem objawów #  
2. Jakakolwiek zakrzepica żylna lub tętnicza (często mózgowa lub brzuszna) 
3. Małopłytkowość (liczba płytek < 150 x 10 9 /l) * 
4. Dodatni wynik PF4 „HIT” (trombocytopenia indukowana heparyną) ELISA 
5. Znacznie podwyższony D-dimer (> 4 razy górna granica normy)  

 
● Częstość występowania jest niezwykle niska . Ryzyko zgonu i poważnych skutków COVID-19, w tym zakrzepicy, znacznie przewyższają ryzyko VITT, prawdopodobnie związane z wysoce skutecznymi  (zabójczo) szczepionkami. 

● Pilna ocena medyczna w kierunku VITT  jest wskazana, jeśli którykolwiek z poniższych objawów wystąpi w ciągu 4 do 42 dni po szczepieniu: 

● Silny ból głowy● Zmiany wizualne● Ból brzucha● Nudności i wymioty

● Ból pleców● Duszność

● Ból lub obrzęk nóg● Wybroczyny, łatwe siniaczenie lub krwawienie

● W przypadku podejrzenia VITT należy natychmiast wykonać CBC z liczbą płytek krwi i obrazowaniem w kierunku zakrzepicy na podstawie objawów. 
● W przypadku małopłytkowości lub zakrzepicy zaleca się pilną konsultację hematologa z doświadczeniem w zakresie hemostazy.
Unikaj stosowania heparyny do momentu wykluczenia VITT lub postawienia alternatywnej innej wiarygodnej diagnozy . 
● Wstępne badanie (prawidłowa liczba płytek krwi jest mniej ważna dla VITT*):

● CBC z liczbą płytek krwi i rozmazem obwodowym● Obrazowanie zakrzepicy na podstawie oznak/objawów
● PF4-ELISA (test HIT); pobrać krew przed jakąkolwiek terapią
● Fibrynogen i D-dimer

● Rozpocznij terapię dożylną immunoglobiną i antykoagulacją nieheparyną w oczekiwaniu na wyniki testu PF4 ELISA, jeśli:

● Potwierdzona zakrzepica ORAZ co najmniej jedno z poniższych


● Niska liczba płytek* LUB

● Znacznie podwyższone D-dimer OR

● Obydwa
 
Jeśli PF4 ELISA da wynik ujemny i nie ma małopłytkowości, VITT jest wykluczone; traktować jako standardową żylną chorobę zakrzepowo-zatorową.
 

LUB

● W przypadku małopłytkowości i bardzo wysokiego stężenia D-dimerów przy braku znanej zakrzepicy, szczególnie w przypadku silnego bólu głowy, należy sprawdzić test PF4 ELISA i rozważyć leczenie (patrz Q2) 
● Jeśli występuje  małopłytkowość, ale brak zakrzepicy i ujemny test PF4 ELISA: prawdopodobna ITP (patrz Q4) 
● Należy unikać transfuzji płytek krwi, chyba że rozpoczęto inne leczenie ORAZ zagrażające życiu krwawienie lub nieuchronny zabieg chirurgiczny   
● Rozważ skierowanie do ośrodka opieki III stopnia, jeśli VITT zostanie potwierdzone.

Wiedza o VITT stale się rozwija, a aktualizacje będą wprowadzane w miarę pojawiania się nowych danych.
 
# Do tej pory VITT wydaje się to znacznie bardziej prawdopodobne po szczepionkach adenowirusowych AstraZeneca/Johnson i Johnson niż po szczepionkach Moderna/Pfizer mRNA.
 
*Pacjent z zakrzepicą i prawidłową liczbą płytek krwi po szczepieniu może znajdować się we wczesnym stadium VITT . Wymagana jest dalsza ocena rozwoju małopłytkowości/VITT. Stosowanie nieheparyny może być wskazane, jeśli pacjent jest od 4 do 42 dni po szczepieniu, a wszystkie inne aspekty tego zespołu oczekują na wykonanie testu PF4 ELISA i dodatkowe CBC.
 
 
13 kwietnia 2021 r. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) oraz Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) zasugerowały wstrzymanie podawania szczepionki AD26.COV2.S Johnson & Johnson (JJ), aby umożliwić zbadanie kilku przypadków ciężkiej zakrzepicy wraz z małopłytkowością występującą po szczepieniu.

Ogłoszenie to pojawiło się tuż po wstępnych doniesieniach o podobnych zdarzeniach u osób otrzymujących szczepionkę CHaDOx1 nCov-19 AstraZeneca (AZ) poza Stanami Zjednoczonymi.

Obszerne kliniczne i laboratoryjne cechy VITT opisano w badaniach retrospektywnych i dużej prospektywnej kohorcie.

Zespół ten nazwano „protrombotyczną małopłytkowością immunologiczną wywołaną szczepionką (VIPIT)” lub „immunologiczną małopłytkowością zakrzepową wywołaną szczepionką (VITT). ” i „zakrzepica z zespołem małopłytkowości (TTS)” w komunikacji CDC i FDA.

Ryzyko wydaje się znacznie mniejsze w przypadku dwóch szczepionek mRNA.
 
Po wstępnym przeglądzie FDA/CDC w kwietniu 2021 r. wszystkich źródeł zgłaszania zdarzeń w Stanach Zjednoczonych po podaniu szczepionki JJ oraz szczegółowej analizie ryzyka/korzyści, Komitet Doradczy CDC ds. Praktyk Szczepień zalecił, aby szczepionka JJ pozostała dostępna w Stanach Zjednoczonych dla osób w wieku 18 lat i starszych.
Zaktualizowany przegląd CDC w grudniu 2021 r., oparty na lepszym ustaleniu przypadku po opisie zespołu, oszacował teraz częstość występowania na 1 na 100 000.
Najnowsze informacje z Wielkiej Brytanii sugerują, że częstość występowania szczepionki AstraZeneca wynosi 20,3 na milion dawek u osób w wieku od 18 do 49 lat w porównaniu z 10,9 na milion dawek u osób w wieku 50 lat i starszych.
Wcześniejsze rozpoznanie kliniczne i świadomość VITT zmniejszyły śmiertelność z 50 procent w początkowych seriach przypadków do 5 procent w niedawnej analizie z Australii .
5 maja 2022 r. FDA zmodyfikowała EAU szczepionki JJ, aby ograniczyć podawanie tylko do osób w wieku powyżej 18 lat, które nie mogą otrzymać żadnej innej szczepionki z powodu anafilaksji na składniki szczepionki mRNA lub niechęci. albo niemożności otrzymania jakiejkolwiek innej szczepionki, uzasadnionej obawami w oparciu o wskaźnik przekraczający trzy przypadki na milion dawek i utrzymującą się wysoką śmiertelność u osób, u których rozwija się VITT .
 
Niniejsze FAQ ma na celu przedstawienie przeglądu rozważań dotyczących diagnozowania i leczenia VITT.
Specjaliści posiadający doświadczenie w zakrzepicy powinni być konsultowani natychmiast po zdiagnozowaniu lub rozważeniu VITT, a wiele instytucji opracuje algorytmy w oparciu o lokalną dostępność badań laboratoryjnych i dostępność leków.
 
Co to jest VITT? 
Zespół charakteryzujący się zakrzepicą żylną lub tętniczą, szczególnie w nietypowych miejscach, w tym zakrzepicy żylnej zatok mózgowych (CSVT)/zakrzepicy trzewnej; małopłytkowość łagodna do ciężkiej; a pozytywny PF4-heparyna ELISA ("HIT" ELISA) został po raz pierwszy opisany po szczepionce ChAdOx1 nCov-19 AZ, szeroko stosowanej w Wielkiej Brytanii, Europie i Kanadzie, ale jeszcze niedostępnej w Stanach Zjednoczonych.
Największa seria 220 określonych i 50 prawdopodobnych przypadków z Wielkiej Brytanii wykazała medianę wieku 48 lat i brak rozgraniczeń ze względu na płeć.
Niewielu pacjentów miało inne znane czynniki ryzyka zakrzepicy.
Wielu pacjentów było w stanie krytycznym do czasu odkrycia zakrzepicy i małopłytkowości, a nawet jedna trzecia początkowo zgłoszonych pacjentów zmarła.
Obecność ciężkiej małopłytkowości (30 × 10 9/L) i/lub krwotok śródczaszkowy był związany z najwyższą śmiertelnością.
 
VITT odnotowano również u pacjentów po szczepionce Ad26.COV2.S JJ .
Zespół kliniczny i czas po szczepieniu są bardzo podobne do przypadków po szczepieniu AZ.
Obie szczepionki wykorzystują rekombinowane wektory adenowirusowe (szympansa dla AZ i człowieka dla JJ) kodujące immunogen białka wypustkowego SARS-CoV-2.
W czerwcu 2021 r. opublikowano doniesienie o zespole podobnym do VITT u jednego pacjenta otrzymującego szczepionkę Moderna mRNA. Brytyjska agencja regulacyjna zgłosiła 15 i dwa przypadki poważnej zakrzepicy ze współistniejącą trombocytopenią odpowiednio po szczepionkach Pfizer i Moderna; czy są to przypadki VITT nie zostało potwierdzone.
 
Uderzające podobieństwa kliniczne VITT do trombocytopenii indukowanej heparyną (HIT) i jednolicie dodatnich testów ELISA PF4 na heparynę w tych przypadkach z indeksem skłoniły badaczy do zidentyfikowania krążących przeciwciał reagujących na PF4 zdolnych do aktywacji płytek krwi przy braku heparyny.
Dożylna immunoglobulina (IVIG) lub przeciwciało monoklonalne blokujące receptor Fc były w stanie zapobiec aktywacji płytek przez te przeciwciała in vitro .
Te cechy kliniczne i laboratoryjne są podobne do rzadkich przypadków autoimmunologicznej zakrzepicy podobnej do HIT z małopłytkowością, opisanej wcześniej po operacji, niektórych lekach lub infekcjach u pacjentów nieotrzymujących heparyny. 
 
Jaki obraz kliniczny powinien skłaniać do rozważenia VITT i jaka jest odpowiednia wstępna diagnostyka?
 
Łagodne do umiarkowanych objawy ogólnoustrojowe, takie jak gorączka, zmęczenie, ból głowy lub bóle mięśni, są powszechne w ciągu pierwszych 24 do 48 godzin po szczepieniu i nie sugerują VITT.
Pacjenci z ciężkimi, nawracającymi lub utrzymującymi się objawami od 4 do 42 dni po szczepieniu COVID-19, w tym silnym bólem głowy, bólem brzucha, bólem pleców, nudnościami i wymiotami, zaburzeniami widzenia, zmianami stanu psychicznego, dusznością, bólem nóg i obrzękiem i/lub krwawienie/wybroczyny powinny być pilnie ocenione przez lekarza i rozważenie leżącej u podstaw VITT.
Szczytowy okres dla początkowych objawów wynosi od 6 do 14 dni. 
 
Kryteria diagnostyczne VITT różnią się w zależności od raportów i geografii.
Pięć kryteriów „ostatecznego” VITT

1. szczepionka COVID 4 do 42 dni przed wystąpieniem objawów;

2. Jakakolwiek zakrzepica żylna lub tętnicza;

3. Małopłytkowość [liczba płytek krwi < 150 × 109 / l];

4. Dodatni wynik PF4” HIT” [trombocytopenia indukowana przez heparynę] ELISA;

5. Znacznie podwyższony D-dimer [> 4000 FEU lub równoważny]) może nie zostać spełniony przez każdego pacjenta w chwili zgłoszenia.

Ponieważ gromadzone są dalsze dane na temat pacjentów z możliwym VITT, „szarą strefę” prawdopodobnego lub możliwego VITT należy rozważyć u pacjentów z jakimikolwiek niepokojącymi objawami w okresie po szczepieniu.
Nie ma jednoznacznych odpowiedzi, a w miarę pojawiania się danych dotyczących pacjentów z wcześniejszym rozpoznaniem VITT zalecenia mogą ulec zmianie.
Przykłady takich sytuacji obejmują:

● Pacjenci obserwowani przez hematologów/onkologów, u których po szczepieniu występują inne potencjalne przyczyny małopłytkowości i zakrzepicy.
Test PF4 ELISA może pomóc w rozpoznaniu VITT u tych pacjentów, jeśli małopłytkowość pogorszy się od stanu wyjściowego. 

● Pacjenci mogą wykazywać typową żylną chorobę zakrzepowo-zatorową kończyn dolnych (ŻChZZ) po szczepieniu w przypadku łagodnej małopłytkowości lub pojedynczej niskiej wartości prawidłowej.
Obecnie uzasadnione jest unikanie heparyn u pacjentów z ŻChZZ w okienku poszczepiennym w oczekiwaniu na PF4 ELISA i śledzeniu liczby płytek krwi.  

● Pacjenci z małopłytkowością i znacznie podwyższonym D- bez innej wyraźnej przyczyny, nawet przy braku udokumentowanej zakrzepicy lub sugestywnych objawów, mogą odnieść korzyści z rozpoczęcia leczenia w oczekiwaniu na wyniki testu PF4 ELISA.
W szczególności IVIG może być korzystny u osób z liczbą płytek krwi poniżej 20 × 109 /l, ponieważ odzwierciedla to koagulopatię ze zużycia.
Niedawny raport udokumentował szybką poprawę parametrów laboratoryjnych u takiego pacjenta leczonego zarówno IVIG, jak i nieheparyną, bez progresji do zakrzepicy. 

● Pacjenci z typową zakrzepicą, małopłytkowością i bardzo wysokim poziomem D-dimerów we właściwym oknie czasowym po szczepieniu, ale z ujemnym początkowym wynikiem testu PF4 ELISA.
Sytuacja ta wystąpiła w 2,7% największych serii i można ją rozpocząć w trakcie leczenia VITT (patrz poniżej) w oczekiwaniu na powtórny test PF4 ELISA i specjalistyczne testy aktywacji płytek krwi.

Wstępne badanie (uwaga: pobierz krew przed jakąkolwiek interwencją terapeutyczną, taką jak IVIG, biorąc pod uwagę potencjalną ingerencję w testy diagnostyczne):

1.CBC z liczbą płytek krwi i rozmazem obwodowym.
Mediana początkowej liczby płytek krwi w największych seriach wynosiła 47 x 10 9 /l w szerokim zakresie.
Aby wykluczyć pseudotrombocytopenię ze zlepiania płytek krwi, konieczne jest wykonanie rozmazu. 

2.Obrazowanie zakrzepicy na podstawie objawów, skupiające się na wykryciu zakrzepicy żylnej zatoki mózgowej (CSVT) za pomocą flebogramu CT lub MRI, zakrzepicy trzewnej, zatorowości płucnej i/lub DVT. 

3. D-dimer: większość pacjentów z VITT ma znacznie podwyższone wartości, przekraczające czterokrotnie górną granicę normy. 

4. Fibrynogen: niektórzy pacjenci z VITT mają niskie wartości 

5. Test ELISA z heparyną PF4: prawie 100 procent zgłoszonych przypadków miało wyniki dodatnie, w większości z gęstością optyczną powyżej 2,0 do 3,0. 
Szybkie testy immunologiczne nie-ELISA dla HIT nie są czułe ani swoiste dla VITT i nie powinny być stosowane.

U pacjentów z niepokojącymi objawami i/lub dodatnim wynikiem obrazowania oprócz małej liczby płytek krwi i wysokiego poziomu D-dimeru można uznać, że ma VITT i należy rozpocząć leczenie (patrz poniżej) w oczekiwaniu na wyniki testu PF4 ELISA.
Nie wiadomo, czy stopień dodatniego wyniku testu PF4 ELISA koreluje z ryzykiem VITT.
Pacjenci z niskim fibrynogenem i bardzo wysokim D-dimerem, co sugeruje rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, zalicza się do zespołu VITT.
Mikroangiopatia z fragmentacją krwinek czerwonych i hemolizą nie była powszechną cechą opisywanych przypadków; jednak zgłoszono co najmniej jeden przypadek z cechami VITT i TTP/HUS.

W związku z tym odpowiedni byłby przegląd rozmazu krwi i zwrócenie uwagi na oznaki hemolizy wewnątrznaczyniowej.
 
Pacjenci z izolowaną małopłytkowością i utrzymującym się brakiem zakrzepicy mogą mieć poszczepienną ITP, a nie VITT (patrz poniżej), co potwierdza ujemny wynik testu PF4 ELISA.
 
Jak należy leczyć VITT? 
 
Jest to nowo opisany zespół, a wszystkie zalecenia opierają się na ekstrapolacji z HIT na autoimmunologiczne trombocytopenię zakrzepową niezależną od heparyny, analizie cech klinicznych w zgłoszonych przypadkach oraz przewidywaniach opartych na badaniach laboratoryjnych patofizjologii.
Kilka grup opublikowało szczegółowe dokumenty przedstawiające stanowisko na temat VITT, które zawierają zalecenia i algorytmy oparte na konsensusie ekspertów .
Należy zauważyć, że prospektywne badania kliniczne dotyczące leczenia nie istnieją, a odsetek odpowiedzi na te interwencje nie został ustalony.
 
Ryzyko podawania heparyny pozostaje niejasne.
Wielu pacjentów zgłaszających się przed pierwszymi doniesieniami o VITT otrzymało antykoagulację heparyną ze słabymi wynikami;
jednak pacjenci ci byli klinicznie bardzo zaawansowani, zanim rozpoznano VITT.
Ostatnie duże badania brytyjskie wykazały 20 procent śmiertelności u osób otrzymujących heparynę i 16 procent u osób nieotrzymujących heparyny.
Chociaż zespół przypomina HIT, obecne zrozumienie patofizjologii VITT sugeruje, że przeciwciała VITT wiążą się w tym samym miejscu na PF4 co heparyna, co może wyjaśniać hamowanie aktywacji płytek krwi przez heparynę obserwowane w badaniach laboratoryjnych z VITT u niektórych pacjentów.
Biorąc pod uwagę dostępność alternatywnych schematów leczenia przeciwzakrzepowego i brak konsensusu co do bezpieczeństwa heparyny w VITT,
 
U pacjentów z małopłytkowością, udokumentowaną lub podejrzewaną zakrzepicą oraz dodatnim lub oczekującym wynikiem testu PF4 ELISA 4–42 dni po szczepieniu zalecamy szybkie rozpoczęcie leczenia, analogicznie do leczenia ciężkiego HIT, obejmującego:

1. IVIG 1 g/kg dziennie przez dwa dni.
Należy zauważyć, że zgłaszano pacjentów z nowymi zakrzepami powstałymi po IVIG; dlatego pacjenci powinni być uważnie monitorowani nawet po rozpoczęciu leczenia i zaleca się rozpoczęcie leczenia przeciwzakrzepowego jednocześnie z IVIG. 

2. Antykoagulacja nieheparynowa, wybrana na podstawie stanu klinicznego i funkcji narządu pacjenta:
a. Pozajelitowe bezpośrednie inhibitory trombiny (argatroban lub biwalrudyna), OR

b. Bezpośrednie doustne antykoagulanty bez heparyny wprowadzającej,
OR
c. Fondaparynuks,
OR 
d. Danaparoid


3. Niski poziom fibrynogenu lub krwawienie są związane z VITT i nie powinny absolutnie wykluczać antykoagulacji, szczególnie jeśli liczba płytek krwi wynosi 20 x 109 lub  wzrasta po rozpoczęciu IVIG.
Należy rozważyć równoczesną wymianę fibrynogenu u pacjentów z krwawieniem i/lub bardzo niskimi wartościami.  

4. Ze względu na podobieństwa do HIT należy unikać transfuzji płytek krwi.
Jednak ocena ryzyka/korzyści u poszczególnych pacjentów z poważnym krwawieniem i/lub koniecznością interwencji chirurgicznej może sprzyjać przetoczeniu płytek krwi po rozpoczęciu IVIG, nieheparyny przeciwzakrzepowej i fibrynogenu (w przypadku niedoboru). 

5. W niektórych przypadkach kortykosteroidy podawano razem z IVIG, bez konsensusu lub danych na temat ich roli. 

6. Unikaj aspiryny jako leczenia lub profilaktyki VITT.
Aspiryna nie jest skuteczna w zapobieganiu aktywacji płytek krwi przez przeciwciała HIT i może zwiększać ryzyko krwawienia. 

7. Dodatkowe terapie:
Wymianę osocza stosowano u pacjentów z ciężką chorobą.
W brytyjskiej serii badań przeżycie 90 procent odnotowano u pacjentów leczonych wymianą osocza.
Można to rozważyć, jeśli pacjent wykazuje ciągłą zakrzepicę pomimo IVIG i leczenia przeciwzakrzepowego bez heparyny.
Duża pozanaczyniowa objętość dystrybucji przeciwciał IgG, która jest przyczyną zarówno HIT, jak i VITT, zapobiega szybkiemu lub całkowitemu usunięciu poprzez wymianę osocza, a współistniejące powikłania krwotoczne w VITT mogą utrudniać umieszczenie cewnika i przedłużoną aferezę.
Hamowanie dopełniacza za pomocą ekulizumabu zastosowano u kilku pacjentów z progresją po IVIG i antykoagulacji, z dowodami na poprawę.

Obecnie nie jest znany czas trwania ryzyka zakrzepicy u pacjentów z VITT.
W oczekiwaniu na więcej danych osoby z udokumentowaną zakrzepicą powinny otrzymać co najmniej trzymiesięczną antykoagulację, tak jak w przypadku każdej sprowokowanej ŻChZZ.
 
Co się stanie, jeśli po szczepieniu u pacjenta wystąpi małopłytkowość lub krwawienie?
 
W tym samym czasie po szczepieniu co VITT (mediana 8 dni) zdiagnozowano ponad 100 przypadków nowo występującej ostrej immunologicznej plamicy małopłytkowej (ITP), z co najmniej jednym śmiertelnym.
Zjawiska te odnotowano po szczepionkach AZ i JJ, a także Moderna i Pfizer.
Liczba płytek krwi w chwili prezentacji często wynosi 10 x 10 9 /l, nieco mniej niż w VITT (mediana 20 x 10 9/L) i zakrzepicy nie były związane z tymi przypadkami, chociaż bardzo niewiele przypadków miało sprawdzone PF4 ELISA.
Większość z krwawieniem.
Dotychczasowe szacunki sugerują, że ITP po szczepieniu COVID występuje rzadko (1 na 100 000 do 1 na 1 000 000) i może być związane ze szczepieniem lub stanowić zdarzenie przypadkowe.
Większość pacjentów reaguje na kombinację IVIG i/lub sterydów przetoczeniem płytek krwi w przypadku krwawienia. Leki trombopoetyny i ewentualnie pojedyncza dawka winkrystyny ​​mogą być przydatne, jeśli nie ma natychmiastowej (2-4 dni lub ustanie krwawienia) odpowiedzi na IVIG i/lub steroidy.
Unikanie rytuksymabu jest ważne ze względu na powolny początek działania (tygodnie), negację niedawnej odporności wywołanej szczepionką i niezdolność do ponownego szczepienia przez ponad sześć miesięcy.
Więcej informacji na temat leczenia można znaleźć w często zadawanych pytaniach dotyczących ITP.
 
Ważne jest, aby wykluczyć VITT z ujemnym wynikiem testu PF4 ELISA u pacjentów z małopłytkowością od 4 do 42 dni po szczepieniu, nawet przy braku objawów sugerujących zakrzepicę.
W oczekiwaniu na wyniki testu PF4 ELISA można podawać IVIG pacjentom z głęboką małopłytkowością i krwawieniem, biorąc pod uwagę wskazania do stosowania tego leku w leczeniu zarówno ITP, jak i VITT. 
 
U pacjentów z istniejącą wcześniej samoistną plamicą małopłytkowości lub innymi przyczynami małopłytkowości może wystąpić przemijające dalsze obniżenie liczby płytek krwi po szczepieniu.
Nie jest jasne, czy test PF4 ELISA powinien być wysłany u takich pacjentów przy braku oznak zakrzepicy, ale dopóki nie będzie dostępnych więcej informacji, rozsądne wydaje się wysłanie testu ELISA przesiewowego u osób z wyraźnym, znaczącym spadkiem liczby płytek krwi w ramach czasowych.
 
Czy ryzyko VITT powinno wpływać na podejście do szczepień u pacjentów hematologicznych?
 
Obecnie szczepionki AZ i JJ pozostają dostępne w wielu krajach na całym świecie i pozostają kluczowymi składnikami w walce z pandemią COVID-19.
W większości sytuacji ryzyko choroby COVID-19 znacznie przewyższa bardzo niskie ryzyko VITT po szczepionkach AZ lub JJ.
Jednak w warunkach i krajach, w których dostępne są szczepionki mRNA, mniejsze ryzyko VITT i wyższa skuteczność przeciwko przełomowym infekcjom (a zwłaszcza hospitalizacji i ciężkiej chorobie wywołanej mRNA w porównaniu ze szczepionkami adenowirusowymi) zaowocowały zarówno zaleceniami rządowymi, jak i polityką sprzyjającą stosowaniu mRNA szczepionek, szczególnie w potrzebie zastrzyków przypominających w celu poprawy ochrony przed nowszymi odmianami, takimi jak Delta i Omicron.
Badania wykazały skuteczność i bezpieczeństwo schematów heterologicznych (tj. podanie innej szczepionki do drugiego zastrzyku lub dawki przypominającej, tak więc zdecydowana większość biorców JJ w Stanach Zjednoczonych otrzymywała mRNA zamiast dawek przypominających JJ.
16 grudnia 2021 r.CDC poparło zalecenie panelu doradczego ds. szczepionek, aby szczepionki mRNA były preferowane w stosunku do szczepionki JJ zarówno w przypadku wstrzyknięć początkowych, jak i przypominających.
 
Biorąc pod uwagę trudności w diagnozowaniu VITT w obecności trwającej małopłytkowości i niższych wskaźników serokonwersji dla szczepionek adenowirusowych w porównaniu ze szczepionkami mRNA w niektórych grupach osób z obniżoną odpornością, wielu pacjentów hematologicznych będzie miało jeszcze silniejsze wskazania do stosowania mRNA w porównaniu ze szczepionkami adenowirusowymi.
 
 
Źródła
● Muir KL i in. Małopłytkowość zakrzepowa po szczepieniu Ad26.COV2.S. DOI: 10.1056/NEJMc2105869. 

● Zobacz I i in. Amerykańskie opisy przypadków zakrzepicy zatok żylnych mózgu z małopłytkowością po szczepieniu Ad26.COV2.S, od 2 marca do 21 kwietnia 2021 r. JAMA. 2021 22 czerwca; 325(24): 2448-2456. doi: 10.1001/jama.2021.7517. PMID: 33929487; PMCID: PMC8087975. 

● Pavord i in. Cechy kliniczne małopłytkowości immunologicznej i zakrzepicy związanej ze szczepionką. DOI:10.1056/NEJMoa2109908 

● Greinacher A i in. Małopłytkowość zakrzepowa po szczepieniu ChAdOx1 nCov-19 . DOI: 10.1056/NEJMoa2104840. 

● Schultz NH i in.  Zakrzepica i małopłytkowość po szczepieniu ChAdOx1 nCoV-19 . DOI: 10.1056/NEJMoa2104882. 

● Scully M i in. Patologiczne przeciwciała przeciwko czynnikowi płytkowemu 4 po szczepieniu ChAdOx1 nCoV-19 . 10.1056/NEJMoa2105385. 

● Sangli S i in. Zakrzepica z małopłytkowością po szczepieniu mRNA-1273. Ann Int. Med. 2021; https://doi.org/10.7326/L21-0244 . 

● Cines DB, Bussell JB. Zakrzepowa małopłytkowość immunologiczna wywołana szczepionką SAR- CoV-2 . DOI: 10.1056/NEJMe2106315. 

● Thaler J i in. Skuteczne leczenie prozakrzepowej małopłytkowości immunologicznej wywołanej szczepionką (VIPIT) . J Thromb Haemost. DOI: 10.1111/jth.15346. 

● Salih F i in. Małopłytkowość wywołana szczepionką z silnym bólem głowy. DOI: 10.1056/NEJMc2112974 
● Tiede A, Sachs UJ, Czwalinna A, et al. Prozakrzepowa małopłytkowość immunologiczna po szczepieniu COVID-19 . Krew. 2021; DOI:10,1182/krew.2021011958. 

● Patriquin i in. Terapeutyczna wymiana osocza w małopłytkowości zakrzepowej wywołanej szczepionką. DOI: 10.1056/NEJMc2109465 

 
Amerykańskie Towarzystwo Hematologiczne
 


Źródło:
www.hematology.org/covid-19/vaccine-induced-immune-thrombotic-thrombocytopenia